구 분

구비서류

비 고

환자본인

(만14세이상 만17세미만 포함)

1. 환자 본인의 신분증 사본

2. 의무기록열람· 사본증명 신청서

(원내서식, 전 항목 공통사항)

「주민등록법」상

17세 미만은 제외

환자친족

(배우자, 직계존· 비속,

배우자의 직계존속)

[근거:의료법제 21조제2항제1호]

1. 친족의 신분증 사본

2. 친족관계 확인 서류

(가족관계증명서, 주민등록표 등본 등)

3. 동의서 [별지서식]

4. 환자신분증 사본

동의서 :

환자 자필서명

미성년자(만14세 ~ 만17세)

의 법적 대리인

1. 법적대리인의 신분증 사본

2. 친족관계 확인 서류

(가족관계증명서, 주민등록표 등본 등)

3. 동의서 [별지서식]

동의서 :

환자 자필서명

환자가 지정하는 대리인

(형제·자매, 보험회사 등)

1. 대리인의 신분증 사본

2. 동의서 [별지서식]

3. 위임장 [별지서식]

4. 환자의 신분증 사본

동의서, 위임장 :

환자 자필서명

사망한 경우

1. 열람· 사본발급 요청자의 신분증 사본

2. 친족관계 확인 서류

(가족관계증명서, 주민등록표 등본 등)

3. 사망사실 확인 서류

(사망진단서, 제적등본, 가족관계증명서 등)

환자의 동의를

받을 수 없는 경우

의식불명 또는

중증의 질환· 부상 등으로

자필서명이 어려운 경우

1. 열람· 사본발급 요청자의 신분증 사본

2. 친족관계 확인 서류

(가족관계증명서, 주민등록표 등본 등)

3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환· 부상 등으로

자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서

행방불명인 경우

1. 열람· 사본발급 요청자의 신분증 사본

2. 친족관계 확인 서류

(가족관계증명서, 주민등록표 등본 등)

3. 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등

의사무능력자인 경우

1. 열람· 사본발급 요청자의 신분증 사본

2. 친족관계 확인 서류

(가족관계증명서, 주민등록표 등본 등)

3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는

의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서